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病案室工作制度
在不断进步的时代，制度在生活中的使用越来越广泛，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。拟定制度需要注意哪些问题呢？以下是小编精心整理的病案室工作制度，希望对大家有所帮助。
病案室工作制度1
首诊负责制度
1、门诊首诊负责制度
（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。
（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。
（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。
（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。
（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。
（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。
2、急诊首诊负责制度
（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。
（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。
（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。
三级医师查房制度
一、科主任、正副主任医师查房制度
科主任、正副主任医师查房每周1—2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。
（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。
（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。
（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。
（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。
二、主治医师查房制度
（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。
（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。
（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。
（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。
（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。
（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。
（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
3、住院医师查房制度
（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医
师。
（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。
（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。
（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。
（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
分级护理制度
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求标记。
二、特别护理
(一)病情依据：
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求：
1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
三、一级护理
(一)病情依据：
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求：
1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3.严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
四、二级护理
(一)病情依据：
1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求：
1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
五、三级护理
(一)病情依据：
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动，生活可以自理。
(二)护理要求：
1.可以下床活动，生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
术前讨论制度
一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。
二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。
三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。
四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。
疑难病例讨论制度
一、病人住院10天内未能明确诊断或病情未能得到有效控制，科室应及时组织讨论；对诊断不明或治疗无效且住院时间超过3天的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。
二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。
三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。
死亡病例讨论制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。
二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。
三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。
四、死亡讨论应记入病历，留档备案。
危重病人抢救制度
一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。
二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。
三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。
四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。
五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。
六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。
手术分级分类管理审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院和各级医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本制度。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
（一）甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
（二）乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
（三）丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
（四）丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
（一）住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。
2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师工作2年以上者。
（二）主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
（三）副主任医师
1、低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师
三、各级医师手术范围
（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
（二）高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的.基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
（三）低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
（四）高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
（五）低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
（七）主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
（一）正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需提交专题报告至医院经专家委员会讨论后，由医院上报市卫生局经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
（二）特殊手术
凡属下列之一的可视为特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、应邀到外院会诊参加手术者或邀请外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审批，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》及
《医师外出会诊管理暂行规定》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
五、管理要求
1、各科室和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外的手术由所在科室根据其实际工作能力和水平提出书面报告，上报医院医务科审核，经分管院长签发并上报市卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报市卫生局备案；重新恢复手术级别，须经医院和市卫生局考核后裁定。
2、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经市卫生局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，科室或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
3、超范围手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，由医务科汇总材料，上报市卫生局批准。
申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其它需要提供的资料。
4、各科室、各级医师未按本规范执行的，一经查实，将追究科室负责人及相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各科室、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各科室、各级医师必须严格遵照执行。
注：临床各科手术具体分类（另发）。
病案室工作制度 1、病案管理制度 （1）病案室负责全院（门诊、住院）的病案收集、整理和保管工作。根据病案管理规定住院病案必须在患者出院三日内送至病案室，特殊死亡病案在七日内送到。 （2）门诊病案在患者每次诊疗活动结束后24小时收回至病案室。复诊患者的病案由病案管理人员送至需就诊科室。由分诊护士安排就诊，如患者同时在多个科室就诊时，由各科护士送达后续就诊科室。 （3）根据《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印卫生部规定的部分病案资料，住院患者申请复印病区未归档的病案时，必须经科主任同意签字后方可到病案室复印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查阅，复印服务。特殊情况例外。 （4）任何人不能将病案带出病案室。（如发生医疗纠纷，由医务处借出者除外）。临床教学、科研、公安、司法部门及保险机构需要病案只能按照相关规定出具有效的.合法证件后方可在病案室查阅或复印，跨科室查阅病案时需经相关科主任同意签字后方可查阅。 （5）为保护患者和医疗机构及医务人员的合法权益，维护医疗秩序、保障医疗安全，同时保证医疗文件的真实性可靠性，病案严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病案资料。 （6）根据相关规定住院病案保留三十年，门诊病案保留二十年。 2、封存病历程序 根据《医疗事故处理条例》有关规定，在医疗护理服务过程中，发生医疗争议，家属要求封存病历时，值班人员可参照一以下程序执行： （1） 家属或患者本人要求封存病历时，当班医护人员迅速补齐医护相关记录，同时请科主任、护士长到场审查病历及文件，经科主任同意后盖章。 （2） 值班人员同病人家属一同到病案室按病案复印相关规定复印病历。 （3） 在病案室清点复印件页数并将复印件封存，在其封面上注明患者姓名、年龄、性别、病案号、科室、床号、页数、时间、医患双方签字。 （4） 封存件由病案室保存。 （5） 值班人员将原始病历带回科内。 （6） 非正常上班时间病房值班人员与总值班联系，总值班安排有关人员来院完成病历封存全过程。 （7） 医、护人员必须在6小时之内据实补充抢救等各种记录，并在紧急封存病历实施之前将各种护理文书整理完毕。 一.病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二.观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的`格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。 三.归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。 四.按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五.认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六.查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。 七.提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 八.保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九.病案装订岗位职责： （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。 （四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 1、科主任岗位职责 2、主治医师岗位职责 3、住院医师岗位职责 4、骨伤科工作制度 5、传染病报告管理制度 6、会诊、转诊制度 7、院内感染检测登记报告制度 8、医疗废弃物的'管理制度 以上制度上墙于外科住院部医生办公室。 内科上墙制度 9、科主任岗位职责 10、主治医师岗位职责 11、住院医师岗位职责 12、传染病报告管理制度 13、会诊、转诊制度 14、院内感染检测登记报告制度 15、医疗废弃物的管理制度 以上制度上墙于内科住院部医生办公室。 针灸科上墙制度 针灸科上墙制度 16、科主任岗位职责 17、主治医师岗位职责 18、住院医师岗位职责 19、传染病报告管理制度 19、会诊、转诊制度 20、院内感染检测登记报告制度 21、医疗废弃物的管理制度 22、针灸理疗室工作制度 23、熏蒸室工作制度 24、针灸推拿室工作制度 25、艾灸室工作制度 26、物品器材管理制度 以上制度上墙于针灸理疗科住院部医生办公室。 检验科工作制度 27、医疗废弃物的管理制度 28、检验科工作制度 29、检验人员岗位职责 30、检验查对及报告单审核签发制度 31、检验科安全管理制度 32、检验科标本采集与管理制度 33、检验科化学危险品管理制度 34、物品器材管理制度 以上制度上墙于检验科医生办公室。 放射科工作制度 1、放射诊疗工作场所辐射防护安全管理工作制度 2、放射设备操作规程 3、放射科岗位职责 4、报告单审核签发制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墙于放射科医生办公室。 门急诊工作制度（各做4个） 1、首诊负责制 2、传染病报告管理制度 3、门急诊医师岗位职责 4、会诊制度 以上制度分别上墙于内科门诊、外科门诊、妇产科门诊、儿科门诊 “治未病”科工作制度 1、“治未病”科工作制度 2、“治未病”科主任工作制度 3、“治未病”专家出诊工作制度 4、“治未病”中心护士工作制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墙于门诊“治未病”科医生办公室 B超室 1、B超室工作制度 2、“严禁B超作胎儿性别鉴定”标识牌 3、物品器材管理制度 以上制度上墙于B超室医生办公室 心电图室 1、心电图室工作制度 2、物品器材管理制度 以上制度上墙于心电图办公室 1.病案管理制度 (1)在分管院长或医疗组长领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。 (2)出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。 (3)按病案号顺序依次上架存档。 (4)在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。 (5)依照《医疗机构管理条例实施细则》第53条规定，出院病案应至少保存30年。 (6)严格遵守防火、防盗等安全制度，确保病案万无一失。 2.病案借阅制度 (1)本院医务人员及进修、实习人员可在病案室内阅读、摘录。 (2)患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法司”机构等单位人员须持有效证件，经医疗组批准，可以阅读、摘录(或复印)病案的客观部分，包括：住院病历或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。 (3)上述第(1)类人员持医疗组同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。 (4)病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，并注明用途。 (5)病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。 (6)病案管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。 3.病案复印制度 (1)可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： ◆患者本人或其代理人。 ◆死亡患者近亲属或其代理人。 ◆保险机构，律师事务所。 ◆本院医务人员用于医疗、教学、科研时。 (2)医疗组受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。 (3)病案室根据医疗组意见提供有关病案资料，复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。 (4)病案室管理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。 (5)发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。 (6)复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。 4.病案管理人员岗位职责 (1)负责全院病案的'收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等工作。 (2)按规定及时回收病案（病人出院后次日回收），保证病案回收率达100%。 (3)负责病案装订成册及做好病案索引登记工作，并按疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD—10进行疾病编码、疾病手术分类按ICD—9—CM3原则编码，正确率应达95%以上。 (4)负责全院出院病案的录入、维护、保管、保密工作。 (5)负责病案相关信息的检索、查询工作。 (6)负责以病案为资料统计源的各项统计工作。 (7)在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。 (8)不断学习业务知识，不断提高病案管理水平。 (9)完成医院下达的其他各项工作。 1、在院长领导下负责病案管理评审工作 2、贯彻执行国家卫生部、卫生厅颁发的相关法律、法规、贯彻执行本单位病案管理工作的.各项规章制度，制定岗位责任制。 3、及时完成病案资料的收集整理、归档、存储、借阅、分类、编码、索引、登记、随访等工作。 4、按照河北省《住院病历书写质量评估标准》执行，对归档病案做出评估，并将结果上报主管院长及病案管理委员会。 5、为医疗、教学、科研及满足社会需求提供信息服务。 6、负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理，严格掌握新表格的审核，保障医疗工作顺利进行。 7、建立病案管理信息网络，开展病案管理的科学研究。 8、负责病案管理人员的专业培训，不断提高人员素质和业务水平。 9、定期向主管院长及病案管理委员会汇报工作。 病案科工作制度 一、科室所有人员要以为医院管理服务、为临床第一线服务、全心全意为病人服务为宗旨，尽职尽责地做好病案管理的各项工作，准确及时的为临床、教学、科研、医院管理等提供病案。 二、认真执行医院、科内的各项规章制度及工作职责。 三、病案科的任何人，均不能以工作之便向他人泄露病案内的资料，如有发现严肃处理。 四、工作时间坚守岗位，发现问题及时上报科主任。 五、工作岗位衣、帽、鞋整齐，不穿拖鞋、不留胡须。不大声喧哗、吵闹。 六、接待各类人员要做到服务热情、主动，做好耐心解释工作，不与病人发生争吵。 七、服从科主任的管理。认真履行岗位职责，执行责任追究制度，全体人员要做到：不利于团结的话不说，不利于团结的事不做，严于律已，宽以待人，互相理解，团结协作。对工作严谨、求实、求精、对人真诚、理解、合作、乐于助人。 病案管理制度 一、住院病历和门（急）诊建立的病历档案，门诊病历手册由患者自行保管；住院病历和急诊病历由病案科负责保管，住院病历保存三十年。 二、病案科具体负责病历的整理、装订、编码、归档、保存、录入、利用等。 三、病历资料应当严格管理，妥善保存严禁任何人将病历交给患者本人或其近亲属，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，不得泄露患者隐私。 四、病历的利用严格按照医院相关规定执行，除涉及实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何科室、部门和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学等需要必须查阅病历时，经批准同意后办理借阅手续，阅后应立即归还。 五、在患者住院期间，住院病历由所在病区集中、统一保管。住院病历在患者出院结账时由所在科室交记账室，次日由病案科人员负责收回。 六、病案管理委员对病历质量进行管理和监督，质控科应建立完善病历书写规范和病历质量控制等管理制度，并定期进行病历质量检查，检查结束后出病历简报进行反馈，对存在问题限期整改，并给予相应处罚。 住院病案借阅制度 一、除涉及实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员以及科研、教学等需要必须借阅病历外，任何科室、部门和个人不得擅自借阅患者的.病历。 二、借阅病案首先由相关医务人员填写借阅登记本说明借阅原因，并提供患者姓名、住院号、疾病名称由病案科负责办理，各级医师不准私自上架抽取病历，以防丢失和上错架排错号。 三、一般病案借阅时间不得超过7天，再入院病人病案借阅24小时归还，借阅因特殊原因到期未用完者，经病案科同意，可酌情再延期。 四、科研、教学需借阅病案超过十五份，必须提前与病案科商定供应时间，以便提前准备，超过三十份则分期分批供应。 五、临床讨论会、病理讨论会、死亡讨论会所借阅的病案，应经科主任签字后，由本院医师到病案科办理借阅手续，各种讨论会借阅的病案每次不能超过五份，如需要再借应将原来所借的病案归还病案科。 六、凡实习、进修医师一律不准将病案借出病案科。 七、借用的病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。如丢失，借阅者本人除负担经济赔偿和接受相应严肃处理外，还应负责由此病案丢失而引起的一切后果。 病案复印管理制度 一、病案科负责受理患者病历资料复印复制的申请。复印前应严格审查申请人下列证明材料： （1）、患者本人：提供本人有效身份证明。 （2）、患者代理人：提供患者及其代理人有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）、死亡患者近亲属：提供死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）、死亡患者近亲属代理人：提供死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （5）、保险机构：提供保险机构合同复印件，承办人员的的效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，提供保险机构合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；合同或者法律另有规定的除外。 （6）、公、检、法机关：因办理案件需要，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。 （7）、外单位因特殊原因，需要读阅或复印病案的，一律持本单位正式介绍信，有效身份证件，经我院医务科批准同意。 二、现住院病历复印由科室经管医师送至病案科，复印完毕后再由该医师带回病房；已出院病案、急诊病案由病案科直接复印，任何人不得将病历交给病人或家属携带。 三、复印内容一般为客观病历部分，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 四、复印病历资料时，应当有复印申请人在场。复印后的病案资料加盖病历复印专用章，并按规定收取相应费用。 五、当发生医疗事故争议时，要求在医患双方在场的情况下对主观病历资料进行封存，封存的主观病历资料可以为复印件，包括：病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料。复印主观病历资料时，要求医务科人员监督。 岗位职责 部门：病案科岗位名称：科主任 工作概要：负责病案管理全面工作，使之符合各项法律法规规定并为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务；并且管理所有病案科的工作人员。工作职责： 1、制定病案管理的各项规章制度，建立规范的病案工作流程，设计各岗位工作职责、考核标准；协调病案科的各项工作，督促检查病案科各项工作的质量，并使之不断提高。 2、运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导本科室工作人员进行业务学习，建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科室管理的实施。 3、建立并发展病案服务系统，开展病案研究工作，使病案管理很好的为医院管理、医疗、教学、研究、社会各界服务。 4、负责保护病案和信息的安全，以及防火、防盗的监督工作。 5、负责疾病编码工作。 6、积极参加学会学习，树立病案管理的超前意识，采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。 岗位职责 部门：病案科 岗位名称：病案整理、编码 工作概要：负责病案的回收、整理、装订、编码、录入工作工作职责： 1、在病案科主任领导下进行工作。 2、负责每天到记账室回收出院病案，并仔细核对应收病案数量，做到应收病案回收率100%。对于未归档病历要详细记载相关内容。 3、严格按照出院病案排列顺序整理整理好病案、并装订、登记。 4、采用ICD— 10、TCD、ICD—9—CM—3对出院病案进行分类编码。 5、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作，充分发挥电脑作用。 6、认真学习专业知识，积极参加院内院外专业培训，不断改进工作。 岗位职责 部门：病案科 岗位名称：病案利用、库房管理 工作概要：负责病案的供应、库房管理、病案录入工作工作职责： 1、在病案科主任领导下进行工作。 2、负责病案归档工作，牢固树立为医疗、教学、研究、社会各界服务的思想。保证病案的供应，办理病案的借阅、复印手续并将相关信息录入电脑。 3、保证库房的清洁、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。 4、负责病案首页录入工作，熟练掌握病案管理软件的各项操作。 5、认真学习专业知识，积极参加院内院外专业培训，不断改进工作。 一、 严格执行卫生部颁布的《医疗机构病历管理规定》的各项要求。 二、 医院有病案室负责全院住院病历的收集、整理、保存和管理工作。门诊病历由患者自行保管。 三、 患者在住院期间，其病历由所在病区负责集中统一保管。病区在收到住院患者的.化验单、检查单等检查结果后24小时内收入住院病历。住院病历在患者出院后48小时内完成后由病案室派人收取，统一归档保存和管理。 四、 受理病案的查阅，个人和机构复印或复制病历资料时，应严格按照卫生部颁发的《医疗机构病历管理规定》有关规定执行。 五、 可以为申请人复印或复制病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单、检查报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 六、 发生医疗事故争议时，由医务处或法制办有关人员，在患者或其代理人在场的情况下，封存疑难病例讨论记录、死亡病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由法制办专人保管。封存的病历可以是复印件。 1. 医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 2. 医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。 3. 对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 5. 病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。 6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。 8. 本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。 9. 住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的'内容应按照《统计法》予以保密。 10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。 备注：黑色字体为蓝色书籍里面的内容，红色字体是吕姐在OA网里面下载的一些内容 1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展四级病例质量监控体系： （1）一级质控小组由科主任、主管病历副主任（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病历质量检查。 （2）二级质控部门由医院行取职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、远行病历存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 （3）三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 （4）四级质控组织由有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 2 、贯穿执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发［20xx］190号）、《医疗机构病历管理规定》（卫医发［20xx］193号）及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配，新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 （1）病历中的.首次病程记录，术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须申本院医师审查签名。 （2）平诊患者入院后，主管医师应在4小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）新入院患者，48小时内应由主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。 （4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 （5）各种化验单、报告单、配血单应及时黏贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容计入病程记录，同时将医疗文件馥郁本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 4、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。 5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送到病案室专人复印。 6、依据医院的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。 一．病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。 二．观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机录入、装袋上架存档。 三．归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务科批准方可进行。 四．按医院规定对各科室病案进行评审，反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。 五．认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。 六．查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理、借阅手续。 七．提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。 八．保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九．病案室管理流程 十．病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规范和要求，并与医疗过程和医疗质量相一致的程度。医院应成立病案质量管理委员会，下设质控、质检小组，以上组织在业务院长的领导下，在医务科的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。为了提高病案的终末质量和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度” 。 一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等全部进行检查、评估。科主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的'病案都应为甲级病案。病房护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。 二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，三天内在允许范围内予以完善、纠正、修补。病案室质控人员的比例和组成必须规范和合理，质控小组中应有一定数量的高级职称的医师参加。 三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案。对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价。及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足，通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩，定期进行考评。 总结： 建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来院的医护人员一定要进行严格的岗前病案书写培训。上级医师及科主任必须严格审签以上人员书写的病案。 十一．病案存档管理 病案室在医务科科主任领导下，病案管理人员对病案进行有序的整理、保管工作。出院病案按河南省《病历书写基本规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。病案科在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。依照《医疗机构管理条例实施细则》，出院病案保存至少30年。病案室管理人员应严格遵守各项安全操作规程。严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟。病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法，并能维护保养。电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。病案室的排水管路须经常查看维修，确保存放病案的库房干燥。做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病案资料混存。工作人员下班前，须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀，关好门、窗，才能离开。 病案借阅管理 病案室可借阅病案的人员有：本院医务人员可在病案室内阅读、摘录。患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件，经医务科批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。上述人员持医务科同意书至病案室办理有关借阅手续，方可把病案借出病案室。病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。病案复印管理 可向病案室管理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人；死亡患者近亲属或其代理人；保险机构，律师事务所；本院医务人员用于医疗、教学、科研时。医务科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。病案室根据医务科意见提供有关病案资料、并复印或复制。复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。 病案室岗位职责 病案室管理人员职责 （一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。 （二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。 （三）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。 （四）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。 病案室主管职责 （一）病案主管在医务科的直接领导下，负责病案室的各项行政管理工作。 （二）负责做好与临床、医技等各科室的沟通、交流等工作。 （三）负责对全室人员的考核和业务指导工作。 （四）组织室人员定期学习业务知识，开展学术交流，不断提高病案管理水平。 （五）认真总结病案管理的经验，及时向医院管理部门提出提高病案质量和病案管理水平的意见和建议。 （六）完成医院下达的其他各项工作。 【病案室工作制度】相关文章： 病案室总结范文10-29 病案室工作总结08-12 病案室的工作总结10-12 病案室工作计划01-13 病案室个人总结（精选16篇）04-12 病案室工作计划范文06-29 [热门]病案室工作总结10-16 病案室工作总结范文08-07 病案室工作总结范文系列07-06 医院病案统计室工作总结08-10病案室工作制度2
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